Formulir Peminjaman Peralatan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Laki Laki

Perempuan

NIP/NPM/No.KTP

Instansi (Dept./Fak./Lainnya)

Peminatan/lainnya

No.Telp/HP

Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman peralatan, dengan keterangan sebagai berikut

Tujuan Penggunaan

Kuliah Lapang

Praktikum

Survey TA

Penelitian

Tempat Penggunaan

Lama Penggunaan

s/d

0 hari

Nama Alat	Jumlah





Keperluan Lainnya

Demikianlah permohonan ini dibuat untuk dijadikan persyaratan dan digunakan semestinya.

*) Catatan: Untuk selanjutnya selama masa peminjaman, semua peralatan tersebut di atas akan menjadi tanggung jawab peminjam secara penuh untuk dijaga dengan sebaik-baiknya dan dengan ditanda tangani formulir ini Peminjam BERSEDIA mengganti kerugian yang timbul selama masa peminjaman seperti rusak dan atau hilangnya alat-alat tersebut.